Anmeld skade på briller eller kontaktlinser

Når du har anmeldt, vil du få et autosvar. Hvis ikke du får et autosvar, er anmeldelsen ikke kommet igennem. Prøv venligst igen, eller udfyld en pdf-fil.

Virksomheden

Virksomhedens navn

Skriv dit policenummer

Mailadresse

Telefonnummer

Skadelidte

Skriv venligst navnet på den modpart/skadelidte

Skriv skadelidtes CPR-nr.

Skriv skadelidtes mail

Skriv skadelidtes telefonnummer

Skriv hvilken stilling skadelidte har i virksomheden

Er du medlem af Sygeforsikring Danmark?

Ja Nej

Hvilken gruppe er du medlem af?

Skaden

Skriv hvilket arbejde skadelidte udførte da skaden skete

Skriv, hvor skaden skete

Hvornår skete skaden?

Skriv årsagen til skaden

Hvad er gået i stykker?

Stellet Glasset Hele brillen

Havde skadelidte brillen på, da skaden indtraf?

Ja Nej

Hvilken slags brille er der tale om?

Dokumentation

Vedlæg regning/dokumentation for køb af beskadiget brille.
Vedlæg regning/kvittering for køb af ny brille.

Det skal tydeligt fremgå hvad der er købt.

Brillen erstattes med prisen for en ny brille af samme type som det beskadigede. Den beskadigede brille skal opbevares til sagen er afsluttet.

Vedhæft dokumentation for køb af beskadiget brille

Vedhæft dokumentation for køb af ny brille

Udbetaling

Skriv navn, reg. og kontonummer til den som udbetalingen skal ske til.

Tro og love erklæring

* Obligatorisk felt

Formularen sendes...

Vi behandler de oplysninger, som du indtaster på hjemmesiden, i overensstemmelse med vores persondatapolitik (GDPR).